Ações judiciais por tratamento de saúde crescem 122% na rede particular de SP

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Já o SUS teve queda de 52% mesmo no auge da Covid. Especialistas afirmam que negativas de planos de saúde motivam a diferença.

Depois de fazer uma cirurgia bariátrica e perder 65 kg, a diretora de marketing Patricia Grunheidt percebeu que o problema ainda estava longe de acabar e exigiria mais procedimentos médicos caros nos hospitais de São Paulo. “Eu não tinha ideia, durante o processo de emagrecimento, que as sobras [de pele] seriam assim tão grandes, e muito menos que eu teria direito às cirurgias reparadoras pelo plano de saúde”, conta.

Ela voltou a recorrer ao seu plano de saúde, dessa vez para fazer as cirurgias nos braços, pernas e barriga. No atendimento médico, Patricia foi informada de que teria de pagar os procedimentos sozinha, sem cobertura do plano. Até advogados a alertaram de que um processo judicial por um procedimento supostamente estético não teria chance de vitória nos tribunais.  

Patricia, no entanto, encontrou um advogado que lhe deu segurança quanto ao direito aos novos procedimentos, que são reparadores e decorrentes da doença da obesidade. Um ano e meio depois de tentar executar as cirurgias pelo plano, ela recorreu à Justiça, venceu a causa e começou o tratamento. “Foram exatamente R$ 66 mil [poupados de cirurgias particulares], fora R$ 8 mil por danos morais”, relembra. 

O caso de Patricia ilustra a judicialização de tratamentos, remédios e vagas na UTI (unidade de terapia intensiva) na rede particular de saúde do estado de São Paulo, problema recorrente que cresceu 122% desde 2019. Foram 5.820 processos no ano anterior à pandemia de Covid-19, que em 2020 subiram para 9.616 e chegaram a 12.932 no ano seguinte. Até abril de 2022 são 4.414 casos registrados. 

Na rede pública de São Paulo, no entanto, o mesmo levantamento mostra um movimento inverso de queda. A redução no SUS (Sistema Único de Saúde) chegou a 52% em 2021, com 2.817 ações, mesmo em meio à sobrecarga causada pela pandemia. Os dados foram obtidos pelo R7 junto ao TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo).

“Historicamente as demandas privadas são superiores às demandas registradas no SUS. Isso é uma coisa natural. As pessoas quem pagam têm um acesso ao Judiciário maior do que as pessoas que não pagam. O paciente normal do SUS tem menos sensação de direitos”, explica o médico sanitarista Gonzalo Vecina Neto, professor de Saúde Pública da FGV (Fundação Getulio Vargas) e ex-presidente da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Ele acrescenta que a disparidade das ações nos dois setores pode ter sido motivada por ações dos planos de saúde: “Creio que a sensação era de anormalidade, pois tudo foi suspenso para cuidar da Covid. Daí a queda na área pública. Mas, na área privada, a ANS [Agência Nacional de Saúde] também suspendeu as ações rotineiras, e acho que as operadoras podem ter exagerado nas suspensões, o que levou a um aumento de demandas judiciais.”

O advogado especializado em direito da saúde Columbano Feijó concorda e aponta como um dos fatores da explosão dos processos na rede privada a volta da discussão no STJ (Superior Tribunal de Justiça) para decidir se os planos de saúde precisam cobrir procedimentos que não constam explicitamente na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 

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A discussão consiste em decidir sobre o tipo de rol de procedimentos que será considerado. No caso do rol taxativo, os planos de saúde seguem a lista determinada de coberturas da ANS. O rol exemplificativo abre margens para que tratamentos complexos, caros e raros sejam garantidos pelas empresas apesar de não estarem na lista. 

Nesta quarta-feira (8), o tribunal decidiu a favor dos planos de saúde e estabeleceu que o rol será taxativo, mas mitigado, comportando exceções. “A tendência é que a judicialização aumente e acompanhe a quantidade de negativas dos planos de saúde, que agora estão legitimadas pelos planos de saúde”, diz Feijó, que defende a interpretação exemplificativa do rol.

“Isso é o risco do negócio dele: alguém pode ficar doente a qualquer momento. Assim como esse consumidor que nunca ficou doente não pode pedir ressarcimento da mensalidade — esse é o risco do consumidor —, o plano de saúde corre o risco de esse consumidor ficar doente, ter uma doença muito grave e ter que cobrir esse tratamento muito caro”, critica. 

O advogado especialista em direito médico Washington Fonseca também tem posição contrária à decisão e, em sua opinião, um novo entendimento deve ser formado assim que possível por meio de nova ação dentro do próprio STJ ou por aprovação de lei no Congresso Nacional.

“Vai ter um aumento bastante significativo nos processos judiciais porque, apesar de ser uma decisão judicial, a gente tem outros valores, outros princípios de ordem constitucional muito mais relevantes, que são justamente a preservação da vida. Eu acredito que com o passar do tempo essa decisão vai ser mudada.”

Ele discorda que a discussão do STJ tenha afetado o comportamento das empresas nos últimos anos, já que o rol teve caráter exemplificativo muito antes da discussão: “Os planos antes mesmo desse julgamento, e isso já acontece há muitos anos, já vinham negando diversas cirurgias sem o apontamento do rol da ANS, por uma questão de economia para eles”.

O outro lado

Em nota, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) argumentou que a judicialização da saúde não se limita às operadoras da área e reforçou a defesa pela taxatividade do rol da ANS, por considerar que esse entedimento está “diretamente atrelado à segurança jurídica e previsibilidade na atenção à saúde do conjunto de beneficiários”.

“Formular o preço de um produto sem limite de cobertura, que compreenda todo e qualquer procedimento, medicamento e tratamento existente, pode tornar inviável o acesso a um plano de saúde e colocar a continuidade da saúde suplementar no Brasil em xeque”, argumentou a associação.

Metodologia

O TJ-SP realizou o levantamento filtrando os processos pelos assuntos relacionados a “tratamentos médicos”. A pesquisa indicou ações distribuídas para os assuntos “Tratamento médico-hospitalar e/ou fornecimento de medicamentos”, “Unidade de terapia intensiva ou unidade de cuidados intensivos” e “Internação/Transferência hospitalar”.

O Tribunal consegue diferenciar a rede pública da privada porque, nos casos de processos que envolvem a primeira, a Fazenda Pública de São Paulo é ré. 

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